Pneumonia - Aspiração Traqueobrônquica

Pneumonias são infecções que se instalam nos pulmões. Podem acometer a região dos alvéolos pulmonares onde desembocam as ramificações terminais dos brônquios e, às vezes, os interstícios. Basicamente, pneumonias são provocadas pela penetração de um agente infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos além de produtos tóxicos e agentes físicos) no espaço alveolar, onde ocorre a troca gasosa. Diferentes do vírus da gripe, que é altamente infectante, os agentes infecciosos da pneumonia não costumam ser transmitidos facilmente.

No Brasil, as pneumonias são a primeira causa de morte entre as doenças respiratórias e, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral entre adultos, quando as causas externas, como acidentes, são excluídas.

A pneumonia afeta os pulmões de duas maneiras. Na pneumonia lobar uma parte do pulmão (lobo) é afetada de maneira uniforme. A broncopneumonia afeta os pulmões de maneira “salpicada”.
 

Fatores de risco

É uma doença muito freqüente e afeta pessoas de todas as idades. Muitas destas anualmente morrem por pneumonia.

A existência de outra doença crônica no indivíduo pode facilitar a contaminação pulmonar por um germe, comumente resultando em pneumonia. Os pacientes mais suscetíveis a adquirirem pneumonia são os que apresentam:

- Doenças broncopulmonares obstrutivas crônicas, tais como bronquite crônica, enfisema ou bronquiolite.

- Alcoolismo – os alcoolistas podem, ao perder a consciência, aspirar saliva ou qualquer outro material da boca e fazer pneumonia.

- AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida - SIDA)

- Fibrose cística – essas crianças desenvolvem comumente pneumonias por pseudomonas e estafilococos em seu trato respiratório.

Na prática, o conjunto de manifestações apresentado pelos portadores de pneumonia é bastante semelhante: tosse, febre, dor no peito ou nas costas (que piora com a respiração). A inflamação da pleura e seu conseqüente espessamento provocam dor em toda a região torácica, dor que aumenta com os movimentos respiratórios. A secreção defensiva dos alvéolos, bronquíolos e brônquios constitui a secreção expelido pela tosse. As vias respiratórias, bloqueadas pela secreção, tornam a respiração difícil e arfante. Estas manifestações desaparecem em poucos dias, persistindo a sede e falta de apetite até os últimos dias de tratamento. No entanto, o modo como se exteriorizam (cronologia, intensidade, modificação) oferece pistas que podem orientar para um determinado agente causal. Estas particularidades são úteis para o diagnóstico do tipo de pneumonia. Quando não é tratada, a pneumonia pode evoluir para um quadro mais grave com acúmulo de líquido nos pulmões e o surgimento de ulcerações nos brônquios.

O exame físico pode revelar cianose, aumento do ritmo respiratório. Pode ser notado recrutamento de musculatura acessória. Pode ocorrer o surgimento de herpes labial, por estar o sistema imune debilitado. E em alguns casos, pode ocorrer dor abdominal, vômitos, náuseas e sintomas do trato respiratório superior como dor de garganta, espirros e cefaléia.

A história da doença (cronologia dos sintomas e sua duração) quase sempre contribui para o diagnostico da sua causa e ajuda o médico a determinar qual a medicação apropriado. Além disso, é de grande auxílio uma radiografia de tórax e um exame de escarro. O exame do escarro, na maioria das vezes, identifica o tipo de bactéria. Hemocultura (exame usado para investigar a presença de bactérias no sangue) e outros exames também podem ser utilizados. A ausculta pulmonar revela uma diminuição do murmúrio vesicular em partes localizadas da parede torácica. O tom da percussão tambem será surdo nestas áreas.

A pneumonia é classificada de acordo com os critérios clinico- radiologico, anatomico e etiologico. Sendo assim classificada em:

- Pneumonia típica: inicio súbito, com dor ventilatorio- dependente, febre alta com calafrios tremulares, tosse com expectoração purulenta, radiograma de tórax com consolidação e broncograma aéreo, unifocal. È a apresentação mais comum das pneumonias bacterianas.

- Pneumonia atípica: inicio insidioso, sem dor ventilatorio dependente, febre variável, tosse  intensa com pouca expectoração mucoide a purulenta, alterações radiologicas muitifocais, consolidativas e/ou com infiltração intersticial e hemograma pode ser normal.

- Pneumonias Comunitárias: é aquela que acomete fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48 horas de internação hospitalar.

- Pneumonias Nosocomiais: atinge os pacientes previamente internados, portadores de outras doenças, podendo ser consideradas como secundárias.
 

Pneumonias Comunitárias mais freqüentes
 

Pneumonia Pneumocócica

O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a causa bacteriana mais freqüente de pneumonia. Uma pessoa infectada com um dos 80 tipos conhecidos do pneumococo desenvolve imunidade parcial a uma nova infecção com este tipo de bactéria em particular, mas não aos outros. Pode ocorrer em qualquer época do ano, no entanto, é mais comum durante o inverno e no inicio da primavera.

O S. Pneumoniae é causa freqüente de pneumonia em pacientes com mieloma múltiplo, síndrome nefrotica, hipogamaglobulinemia, em enfermos cirroticos, bronquiticos crônicos e asmáticos. A via inalatória é dominante.

A pneumonia pneumocócica começa, geralmente, depois de uma infecção viral do tracto respiratório superior ter danificado suficientemente os pulmões para permitir que os pneumococos infectem a zona. A maioria dos pacientes queixa-se de inicio súbito, mas se inquiridos referem que dias antes tiveram nasofaringite ou orofaringite. Após os tremores e os calafrios, aparecem a febre, a tosse com expectoração, a falta de ar e as dores no tórax ao respirar (no lado do pulmão afetado). Costuma haver melhora clínica da dor ao deitar o paciente do lado afetado, ficando imobilizada a parede torácica naquela metade. Também são correntes as náuseas, os vômitos, o cansaço e as dores musculares. A expectoração tem, amiudadas vezes, um aspecto de ferrugem devido ao sangue que contém.

Uma das notáveis características deste tipo de pneumonia é seu processo de resolução, com recuperação completa do parenquima pulmonar em algumas semanas. Na ausculta pulmonar apresenta com crepitações.

Caracteristicamente, o quadro radiológico é o de uma consolidação homogênea, quase invariavelmente com limite periférico em pleura visceral. O broncograma aéreo é uma particularidade muito importante. A distribuição não é necessariamente segmentar. É raro o envolvimento inteiro de um lobo e, por muitas vezes mais de um lobo é comprometido.

Existe uma vacina que protege das infecções pneumocócicas graves em quase 70 % das pessoas vacinadas. A pneumonia pneumocócica pode tratar-se com qualquer dos diversos antibióticos existentes, incluindo a penicilina. Os indivíduos alérgicos à penicilina recebem eritromicina ou outro antibiótico. Os pneumococos que são resistentes à penicilina podem ser tratados com outros fármacos; no entanto, estes pneumococos estão a tornar-se também mais resistentes a esses outros fármacos.
 

Pneumonia por Estafilococo 

O Staphylococcus aureus causa somente 2 % dos casos de pneumonia adquirida fora do hospital, mas, em contrapartida, provoca entre 10 % e 15 % das pneumonias que se adquirem nos hospitais. Este tipo de pneumonia tende a desenvolver-se em pessoas muito jovens ou de idade avançada e em indivíduos debilitados por outras doenças. Prevalece após epidemias de influenza e infecções virais, sobretudo sarampo e varicela, mas particularmente em crianças desnutridas ou distroficas. Também tende a verificar-se nos alcoólicos. O índice de mortalidade é de aproximadamente 15 % a 40 %, devido, em parte, ao fato de os indivíduos que contraem pneumonia estafilocócica, em geral, já estarem gravemente doentes.

O Staphylococcus provoca os sintomas clássicos da pneumonia, mas são mais persistentes na pneumonia estafilocócica do que na pneumocócica. na infância geralmente apresenta sinais de febre, dispnéia, tosse, gemido, batimento das asas do nariz e manifestações gastrintestinais. A presença de macicez  e estertores é extremamente comum no exame físico. No adulto o quadro caracteriza-se por febre em geral elevada, calafrios repetidos, expectoração purulenta ou mucopurulenta e com sangue. Na pneumonia primaria, a bactéria agride os pulmões alcançando a via traqueobrônquica e, com disseminação a partir daí, para a periferia dos mesmo, atingindo os alvéolos e determinando um processo broncopneumônico. O Staphylococcus pode originar abscessos (acumulações de pus) nos pulmões e produzir quistos pulmonares que contêm ar (pneumatocelos), especialmente nas crianças. Esta bactéria pode ser transportada pela corrente sangüínea a partir do pulmão e produzir abscessos em qualquer lugar. A acumulação de pus no espaço pleural (empiema) é relativamente freqüente.

Os aspectos radiológicos mostram freqüentemente zonas pneumonicas que quase sempre evoluem com imagens areolares simples e múltiplas, grandes ou pequenas. Surge com freqüência, espessamento pleural que evolui para derrame homogêneo parcial ou total, acompanhado ou não de pneumotórax. O tratamento inicia com oxacilina e deve tratar o empiema e pneumotórax, quando presentes.

 

Pneumonia por Hemophilus Influenzae

Hemophilus influenzae é uma bactéria. Apesar do seu nome, nada tem a ver com o vírus da influenza que causa a gripe. As estirpes de Hemophilus influenzae tipo b são o grupo mais virulento e provocam graves doenças, como a meningite, a epiglotite e a pneumonia, mas geralmente em crianças com menos de 6 anos. No entanto, devido ao uso amplamente difundido da vacina com o Hemophilus influenzae tipo b, a doença grave causada por este microrganismo está a tornar-se menos freqüente. É uma doença própria da infância e excepcional em adultos, a não ser quando estes últimos são acometidos de influenza, sarampo ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Na criança determina um quadro de broncopneumonia com bronquiolite severa, que se caracteriza por tosse persistente, dispnéia, expiração prolongada, roncos, sibilos e estertores esparsos. É freqüente o aparecimento de líquido na cavidade pleural (derrame pleural).
Recomenda-se a vacina contra os Haemophilus influenzae tipo b a todas crianças. Utilizam-se antibióticos para tratar a pneumonia por Haemophilus influenzae de tipo b.

Pneumonia por Pneumocystis Carinii 

O Pneumocystis carinii é um microrganismo comum que pode residir inofensivamente nos pulmões normais, causando a doença só quando o sistema imunitário está debilitado devido a um cancro ou ao tratamento do mesmo ou devido à SIDA. Mais de 80 % dos doentes com SIDA, que não recebem uma profilaxia estandardizada, desenvolvem em algum momento pneumonia por Pneumocystis. Muitas vezes, é a primeira indicação de que uma pessoa com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) desenvolveu a SIDA.

A maioria dos afetados manifesta febre, dispnéia e tosse seca. Estes sintomas geralmente surgem durante várias semanas. Os pulmões podem ser incapazes de fornecer oxigênio suficiente ao sangue, provocando dispnéia grave.

O diagnóstico baseia-se no exame ao microscópio de uma amostra de expectoração obtida por um dos métodos seguintes: indução do escarro (na qual se utiliza água ou vapor de água para estimular a tosse) ou broncoscopia (na qual se introduz nas vias aéreas um instrumento para colher uma amostra).

O antibiótico habitual para a pneumonia provocada por Pneumocystis carinii é o trimetoprim/sulfametoxazol. Mesmo com o tratamento da pneumonia, o índice de mortalidade global é de 10 % a 30 %.  

Pneumonia Viral

Muitos vírus podem afetar os pulmões, provocando pneumonia. Os mais freqüentes em lactentes e crianças são o vírus sincicial respiratório, o adenovírus, o vírus parainfluenza e o vírus da gripe. O vírus do sarampo também pode causar pneumonia, especialmente em crianças desnutridas.

Nos adultos saudáveis, dois tipos de vírus da gripe, denominados tipos A e B, causam pneumonia. O vírus da varicela também pode provocar pneumonia em adultos. Nas pessoas de idade avançada, a pneumonia viral pode ser causada pelo vírus da gripe, da parainfluenza ou pelo vírus sincicial respiratório. As pessoas de qualquer idade com um sistema imune deficiente podem desenvolver uma pneumonia grave causada pelo citomegalovírus ou pelo vírus do herpes simples.

A radiologia, na pneumonia viral, é caracterizada por comprometimento bilateral, de aspecto variado, incluindo destes imagens compatíveis com bronquite, lesão intersticial ou preenchimento alveolar até distúrbios de aeração com atelectasias ou hiperinsufalção. O derrame pleural é pouco freqüente e pequeno, geralmente só causando obliteração dos seios costofrênico, sempre associado a lesão parenquimatosa.

Vários autores chamam atenção para diversas anormalias radiológicas associadas em uma mesma radiografia como sendo um ponto muito importante a favor de infecção viral, principalmente se essas lesões sao bilaterais e difusas, predominando em interstício. As imagens de pneumonia viral não variam, seja qual for a idade, apenas nas crianças pequenas é mais freqüente a hiperinsuflação bilateral, nas formas de comprometimento brônquico ou bronquiolar, devido ao pequeno calibre dessas estruturas.

A maioria das pneumonias por vírus não se trata com fármacos. No entanto, certas pneumonias graves provocadas por vírus podem ser tratadas com fármacos antivirais. Recomendam-se vacinas anuais contra a gripe para as pessoas de idade avançada e aqueles que sofrem de perturbações crônicas, como enfisema, diabetes ou doenças cardíacas e renais.
 

Pneumonias Nosocomias

A pneumonia é geralmente considerada a segunda infecção nosocomial mais freqüente no doente hospitalizado, depois da infecção urinária, e está associada a uma elevada morbilidade e mortalidade. Nas Unidades de Terapia Intensivas (UTIs), a incidência da pneumonia nosocomial aumenta devido à ventilação mecânica, constituindo uma complicação difícil de diagnosticar e tratar. Entre os vários fatores predisponentes para a pneumonia nosocomial referem-se a gravidade da doença, a duração de hospitalização e a exposição anterior a antibioterapia, contudo o fator predisponente mais influente é a ventilação mecânica através da entubação traqueal. A maioria das pneumonias nosocomiais parece resultar da aspiração de microrganismos colonizadores da orofaringe. As bactérias podem atingir o aparelho respiratório inferior por inalação de aerossóis contaminados, durante a entubação ou no ato de aspirar o paciente, e mais raramente por disseminação hematogénea. Para que a pneumonia seja considerada nosocomial, é condição necessária que o seu aparecimento ocorra após as primeiras 48 horas de internamento, com exceção da pneumonia nosocomial associada à ventilação, que pode manifestar-se nas primeiras 48 horas em conseqüência da entubação.

A etiologia da pneumonia nosocomial precoce (se ocorrer durante os primeiros 4 dias de hospitalização) depende da flora do doente na admissão, sendo muitas vezes microrganismos da comunidade. Nos doentes com pneumonia nosocomial tardia, além destes podem estar implicados microrganismos hospitalares, como bactérias gram-negativas aeróbias. Tratando-se de uma infecção com tão elevada mortalidade, é decisiva a instituição precoce da antibioterapia, nas doses adequadas à otimização do efeito terapêutico.

A elevada incidência de pneumonia nosocomial, sobretudo nas UTIs, levou ao desenvolvimento de recomendações para a sua prevenção, tais como a manutenção da cabeceira do doente entre 30 e 45 graus para reduzir o risco de aspiração, o controlo da infecção para evitar a disseminação dos gérmens a outros pacientes, educação dos profissionais de saúde, remoção dos processos invasivos assim que possivel, lavagem das mãos e uso de luvas quando necessário, aspiração traqueal adequada, evitar acúmulo de secreção, evitar o uso de equipamentos entre pacientes, proceder a desinfecção adequada do equipamento respiratório.

 

Tratamento
 

A identificação do estagio do processo inflamatório na pneumonia é essencial para justificar a intervenção fisioterapêutica em indivíduos com este problema. O tratamento básico da pneumonia é a administração de agentes farmacoterapêuticos específicos. Por isso, em estágios precoces do processo, o problema é temporariamente irreversível por intervenção fisioterapêutica em nível alveolar. O tratamento, neste ponto, visaria reverter a perda de volume nos segmentos pulmonares adjacentes, prevenindo um colapso posterior e a falta de combinação entre ventilação e perfusão pelo uso de várias posições corporais para aumentar o volume das partes afetadas do pulmão, e alterar a distribuição da ventilação. A agressividade das técnicas escolhidas para estes componentes reversíveis dependerá da gravidade dos sintomas presentes, em particular da dor. Há evidencia de que o uso de pressão expiratória final positiva (PEFP) e pressão positiva das vias aéreas pode ser eficaz no auxílio da reexpansão do pulmão atelctático e na prevenção de colapsos das vias aéreas posteriores. Uma vez que a pneumonia tenha progredido para sua resolução e fase de convalescença, o problema a nível alveolar pode ser considerado como reversível, já que agora deve ser possível remover as secreções dos alvéolos afetados e reventilar as regiões do pulmão em colapso. Uma vez que a consolidação tenha começado a regredir, as técnicas para o auxilio da remoção de secreções podem ser úteis ao paciente.

Deve-se observar que a pneumonia pode ocorrer em indivíduos normalmente saudáveis, mas é mais freqüente naqueles cuja resistência à infecção se encontra diminuída. Isto inclui os idosos, os pacientes em fase de recuperação de processos cirúrgicos ou de trauma considerável no pulmão, as crianças na primeira infância, bem como aqueles já sofrendo de outras pneumopatias. O processo de tomada de decisões fisioterapêuticas nestes casos deverá ser baseado na análise cuidadosa das conseqüências combinadas de duas ou mais patologias.

Os fisioterapeutas podem utilizar exercícios respiratórios para reexpansão pulmonar, manobras de higiene brônquica e aspiração traqueobrônquica. Com o intuito de retirar as secreções que estão dentro dos pulmões.

Aspiração Traqueobrônquica
 

A aspiração traqueobrônquica é um recurso mecânico simples e importante na rotina hospitalar. É amplamente utilizado em pacientes de unidade de terapia intensiva, sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes de leito hospitalar que não consegue expelir voluntariamente as secreções pulmonares. É um procedimento invasivo, intensamente utilizado pela fisioterapia respiratória, com o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas, favorecendo a melhora na permeabilidade das vias aéreas e, com isso, melhorando a ventilação pulmonar.

A aspiração traqueobrônquica é indicada aos pacientes que não conseguem tossir ou expelir naturalmente o acúmulo de secreção pulmonar, como pacientes em coma ou mentalmente confusos, no pós- operatório, politraumatizados, em pacientes com doenças pulmonares, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal.

Nas vias aéreas de pacientes com exaustão e fraqueza muscular respiratória que não estão respirando espontaneamente, a aspiração traqueobrônquica é necessária para suplementar seus esforços e promover a limpeza das secreções presentes. Outros pacientes, respirando espontaneamente, podem estar fracos ou incapazes de tossir, por confusão mental, dor ou fraqueza; nessas circunstâncias, a aspiração também é indicada, até mesmo para estimular o reflexo da tosse e favorecer a limpeza das secreções pulmonares. Além disso, a aspiração traqueobrônquica pode também evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional (CRF) e facilitar as trocas gasosas.
 

Tipos de Aspiração 

A aspiração traqueobrônquica pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueostomia (endotraqual).

Tanto a orotraqueal quanto a nasotraqueal causam desconforto para o paciente e só devem ser realizadas quanto absolutamente necessário, ou seja, quando o paciente esta impossibilitado de tossir de forma produtiva, incapaz de eliminar as secreções que obstruem suas vias aéreas, podendo sofrer um colapso pulmonar, com redução da complacências e riscos de infecção.

Estes dois tipos de aspiração (nasotraqueal e orotraqueal) são potencialmente mais perigosos do que a aspiração endotraqueal (através de um tubo traqueal), pois, se ocorrer um espasmo, os pulmões não podem ser rapidamente reexpandidos na tentativa de introduzir o cateter pela laringe. Em casos como este, pode ocorrer hipoxemia e até a morte. No entanto a aspiração traqueal pode ser particularmente importante quando a doença respiratória está associada a uma grande quantidade de secreção purulenta.

A técnica de aspiração orotraqueal ou nasotraqueal requer algumas condições e cuidados, como colocar o paciente em flexão de pescoço e hiperextensão de cabeça com a boca aberta e a língua para fora quando se trata da orotraqueal; sempre que necessário, o paciente devera estar com os braços fixados no leito. O fisioterapeuta devera usar luvas estéreis e tomar todo o cuidado para não contaminar a sonda ou cateter que será introduzido nas vias aéreas do paciente o mais rápido possível.

É comum haver um fechamento glótico impedindo que a sonda continue a ganhar trajeto na laringe e na traquéia; quando isso ocorre, aconselha-se aguardar o momento de uma inpiraçao (quando o paciente ira relaxar ou abrir a glote) para introduzi-la por completo. Deve-se aspirar o máximo possível de secreção e evitar ferimentos nas vias aéreas.

No tipo endotraqueal, para executar de forma correta a aspiração, deve-se abrir a ponta do papel deve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril, adapta- la à conexão do vácuo e em seguida vestir a luva estéril, segurando- a com uma das mãos e com a outra desconectando o respirador, se for o caso. Em seguida, introduz-se o cateter na traquéia do paciente através do tubo endotraqueal ou traqueostomia. O cateter estará ligado a um sistema aspirador e, então, a aspiração é realizada quando a ponta do cateter estivar no interior da traquéia. O tempo de introdução da sonda deve ser o mais rápido possível. E a retirada deve ser cuidadosa permitindo a limpeza das secreções com o mínimo de dano à parede traqueal.

Este procedimento deve ser feito com uma duração não superior a 15 segundos, pois o fator tempo é um determinante muito importante na aspiração, podendo acarretar sérios problemas ao paciente, já que, juntamente com as secreções aspira-se ar. Neste momento, o conteúdo aéreo nos pulmões fica reduzido.

Pequenas quantidades de soro fisiológico (10-20 ml) podem ser instiladas intrabronquicamente para fluidificar e mobilizar as secreções estimulando a tosse e facilitando a remoção das secreções espessas. Quando há risco de formação de atelectasias, devido à rolha de secreção, associa-se a utilização do ambu, sempre seguindo os cuidados de assepsia indicados.

Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados. De preferência, devem ser sondas traqueais maleáveis, descartáveis, com três orifícios na extremidade distal, dispostos lateralmente e na ponta, para que não haja colabamento da traquéia, nem aspiração da mucosa traqueal, que poderia provocar ulcerações e sangramento. A introdução e retirada da sonda consiste em uma forma errônea da utilização dessa técnica, pois isso so favorece a erosão endotraqueal e acaba por não remover quantidades superiores de secreção. O suporte de oxigênio deve ser indicado de acordo com o quadro clínico do paciente.

 

Técnica

- Pocisione o paciente adequadamente

- Explique ao paciente o que você vai fazer

- Fixe o regulador da aspiração em 100 a 120 mmhg

- Usando técnica estéril, abra o pacote contendo o cateter de aspiração e coloque a luva.

- Com a mão enluvada, fixe o cateter ao tubo de aspiração

- Hiperoxigene o paciente (FiO2 = 100%)

- Passe o cateter de aspiração pela via aérea, sem vácuo, até que o reflexo da tosse seja provocado ou encontrar uma resistência.

- O cateter não deve permanecer na via aérea por mais de 15 segundos; o cateter é retirado gradualmente.

- Hiperoxigene (por uma bolsa auto-inflável ou mesmo pelo ventilador) o paciente antes de reintroduzir o cateter de aspiração na via aérea.

- A instalação na via aérea de 3 a 5 ml de água estéril pode ser útil para soltar secreções espessas.

- Fixe o oxigênio no valor pré-aspiração

- Enrole o cateter de aspiração ao redor dos dedos com a luva e então, remova a luva sobre ele.

- A aspiração pode ser fechada.

- Lave as mãos.

- Realizar higiene nasal e oral freqüente após a aspiração.

 

Resultados da aspiração 

- A ausculta pulmonar após a aspiração deve apresentar diminuição dos ruídos adventícios.

- A radiografia de tórax deve mostrar evolução positiva progressiva do quadro.

- O resultado da gasometria arterial deve indicar melhora na relação ventilação/perfusão do paciente.

- O aspecto da secreção (espessa, fluída, espumosa) aspirada indica o nível de hidratação e umidificação.

- A cor (clara, amarela, purulenta) e o resultado da amostra encaminhada para cultura indicam ausência ou melhora da infecção.

- A quantidade da secreção aspirada serve de parâmetro para prescrever a freqüência das próximas aspirações.

- A aspiração pode ser seguida de uma drenagem postural e técnicas manuais e o treinamento respiratório.

 

Complicações

A aspiração em pacientes sob ventilação mecânica expõe-nos a sérios riscos, devendo ser feita cuidadosa e criteriosamente para evitar complicações serias ao paciente. A aspiração é um procedimento importante e aparentemente simples para remoção de secreções. No entanto, ela é muitas vezes utilizada sem critérios e cuidados necessários, acabando por acarretar efeitos nocivos ao paciente, como hipoxemia, atelectasia, arritmias e infecções.

 

- Hipoxemia: a aspiração não somente interrompe a seqüência da ventilação artificial, mas, alem disso pode obstruir temporariamente a passagem se ar nas vias aéreas e aspirar gás intrapulmonar. Alem disso, tem sido demonstrado que a aspiração pode oxigenar um decréscimo significativo na oxigenação arterial (hipoxemia), constatado pela medida de pressão parcial de oxigênio (PaO2) após o procedimento de aspiração. Isso ocorre provavelmente porque o cateter capta tanto secreções como oxigênio das vias aéreas pulmonares. A hipoxemia produzida pela aspiração esta diretamente relacionada com a duração do procedimento; portanto, deve-se limitar este tempo a um total de 12 a 15 segundos, em média.

- Arritmia: a queda da PaO2 é um importante fator clinico, pois, nos pacientes que tem alto shunt pulmonar ou serio comprometimento cardiovascular, a hipoxemia pode causar arritmias cardíacas significativas. Com essas considerações, fica evidente que a hipoxemia e a estimulação traqueal podem ocorrer durante a aspiração e que ambas podem causar mudanças na função cardíaca, pois a estimulação traqueal em pessoas normais pode provocar aumento da atividade simpática, resultando em taquicardia e hipertensão arterial. Ao utilizar esse procedimento o fisioterapeuta ou qualquer profissional devera levar em conta varias características, como diagnostico, ajustes nos ventiladores e gases do sangue arterial antes da aspiração, evitando alterações fisiológicas importantes e nocivas aos pacientes. Outra característica é a idade dos pacientes; crianças e idosos com baixo volume do fechamento apresentam maior probabilidade de sofrer oclusão de pequenas vias aéreas. Alem da diminuição na PaO2 a aspiração traqueal acarreta diminuição na saturação de oxigênio. Assim, utilizando um oximetro de pulso, pode-se constatar redução na saturação de oxigênio sanguíneo durante a aspiração. Os métodos mais comuns para prevenir a dessaturacão e a hipoxemia pós-aspiracão, a fim de reverter os efeitos prejudiciais da aspiração, são hiperinsuflacão pulmonar através da conexão do ventilador durante a execução da técnica e aumento de FiO2 para 100% (hiperoxigenacão) antes, durante e depois da aspiração, como um meio de restituir o oxigênio. Outra variável que pode sofrer alterações como manobra de aspiração é a pressão arterial, que pode apresentar significativo aumento com repetição da manobra. Esse fato tem importância fundamental em pacientes neurológicos com hipertensão intracraniana, quando pode ocorrer piora do quadro clinico.

- Atelectasia: a aspiração também pode resultar em traumatismos mecânicos à arvore brônquica, podendo levar à atelectasia dependendo do cateter utilizado e do tempo de duração da aspiração. O grau de colapso pulmonar dependendo da pressão negativa utilizada para o procedimento, no qual, se forem utilizados altos valores de pressão negativa ou se o tubo for ocluido completamente pelo cateter, podem ocorrer maciças atelectasias, causando redução de volume total de oxigênio dos pulmões. Sendo assim justifica-se a utilização de um controle mais rigoroso da pressão e do tempo de duração do procedimento, pois a atelectasia pode ser causada tanto por aspiração forçada como prolongada. Os traumatismos mecânicos ocasionados pela aspiração traqueobrônquica podem acarretar alterações da mecânica pulmonar, apresentando eventuais mudanças na complacência pulmonar do paciente.

A aspiração é uma técnica simples, mas, além de ser desagradável para o paciente, provoca muitos efeitos adversos, incluindo-se os riscos de infecção, o que pode ser minimizado por uma correta escolha da técnica, do tamanho do cateter, da pressão negativa e da regulação do tempo de aspiração. A assepsia é fundamental na aspiração. 

 

Referências Bibliográficas
 

-  BETHLEN, Newton. Pneumologia. Editora Atheneu: São Paulo, 2000. 4º ed. 957 p.

- SILVA, Luis Carlos da. Condutas em Pneumologia. Editora RevinteR: Rio de Janeiro, 2001. 1º ed. Volume 1.

- IRWIN, Scot; TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia Cardiopulmonar. Editora Manole: São Paulo, 1994. 2º ed. 569 p.

- COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica. Editora Atheneu: São Paulo, 1999. 1º ed. 127p.

www.sositaguare.blogspot.com