SINDROME DO ROUBO .

Relata-se o caso de paciente de 55 anos de idade, com quadro de síncope com perda da consciência após esforço físico com os membros superiores em seu ambiente de trabalho. A paciente foi encaminhada à cardiologia para investigação, sendo detectado ao ecocolordoppler de carótidas e vertebrais fluxo reverso na artéria vertebral esquerda, que sugeriu obstrução a montante da artéria subclávia esquerda. Encaminhada à cirurgia vascular, foi submetida à angiografia dos vasos do pescoço, a qual confirmou oclusão no segmento proximal da artéria subclávia esquerda. Foi submetida à angioplastia transluminal percutânea e implante de stent com reparo da lesão e restabelecimento do fluxo, com bom resultado terapêutico.

Palavras-chave. Síncope; síndrome do roubo subclávio

ABSTRACT

Subclavian steal syndrome: case report

We report the case of a 55-year-old female patient with syncope and loss of consciousness after exercising her upper extremities in the workplace. The patient was referred for cardiac evaluation. Doppler ultrasound examination of the carotid and vertebral arteries revealed reversed flow to the left vertebral artery, suggesting obstruction of the left subclavian artery. The patient was then referred for vascular surgery and underwent angiography of the neck vessels, which confirmed occlusion of the proximal left subclavian artery. She underwent percutaneous transluminal arterial angioplasty and stenting to repair the injury and restore the blood flow, with good therapeutic results.

Key words. Syncope; subclavian steal syndrome

INTRODUÇÃO

A síndrome do roubo da subclávia é causada pela oclusão ou acentuada estenose da artéria subclávia ou da artéria inominada, proximal à origem da artéria vertebral. Nessa síndrome, ocorre inversão do fluxo na artéria vertebral, o que ocasiona o surgimento de sintomas decorrentes da hipoperfusão cerebral. A doença obstrutiva da artéria subclávia tem origem diversa. Na maioria das vezes, é consequente a doença ateromatosa, mas é também descrita em obstruções de origem inflamatória, congênita, embólica e traumática.¹

Conforme assinalou Bernardes e colaboradores,2 a primeira observação angiográfica ocorreu em 1960, descrita por Contorni. Porém, a síndrome passou a ser aplicada amplamente depois que Reviechi e colaboradores relataram, em 1961, dois pacientes com sinais clínicos de insuficiência vascular cerebral, associada à reversão do fluxo através da artéria vertebral, secundariamente à obstrução subclávia. O termo síndrome do roubo da subclávia foi introduzido por Fisher, em 1962, tendo sido posteriormente relatados alguns casos na literatura, dada a pouca incidência na população geral.²

O presente relato mostra um caso de síndrome do roubo da subclávia, de origem ateromatosa, em uma paciente sintomática, com tratamento realizado por angioplastia percutânea e implante de stent com bom resultado terapêutico.

RELATO DO CASO

Mulher de 55 anos de idade, funcionária pública, natural e procedente do Distrito Federal, procurou o serviço de cardiologia de um hospital particular, com queixa de perda da consciência após grande esforço feito com os membros superiores para alcançar objeto no alto de uma estante em seu local de trabalho. Foi atendida no serviço médico da empresa e teve, então, diagnóstico de reação aguda ao estresse e tabagismo excessivo, sendo-lhe prescrita bupropiona, 150 mg duas vezes por dia.

Sedentária, tabagista de longa data, com o consumo declarado de cerca de vinte cigarros por dia, antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, síndrome depressiva e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma havia menos de um ano após o quadro da síncope retromencionada. Necessitou de angioplastia de primeiro ramo diagonal, o qual apresentou grande carga trombótica. Fazia uso de clopidogrel 75 mg por dia, atorvastatina 10 mg por dia, AAS 100 mg por dia, atenolol 50 mg por dia e fluoxetina 20 mg por dia.

Na história familiar, informou haver apenas os pais com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica. Ao exame físico, estava com bom estado geral, exceto pressão arterial de 170/105 mmHg no membro superior direito e 140/90 mmHg no membro superior esquerdo, nas posições deitada e sentada, e pulsos radiais sem diferenças significativas de amplitude.

Realizado eletrocardiograma, que mostrou ritmo sinusal, frequência cardiaca de 88 bpm, com alterações da repolarização ventricular difusas e inespecíficas. O Holter de 24 horas teve ritmo sinusal, FV média de 77 bpm, intervalo PR e complexos QRS normais, 22 extrassístoles supraventriculares isoladas, uma pareada, 171 extrassístoles ventriculares isoladas, alterações da repolarização ventricular secundária e não relatou sintomas durante o exame. O ecocardiograma com Doppler teve fração de ejeção de 72%, sem alterações da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo, prolapso valvar mitral com refluxo discreto e sem sinais de degeneração. O ecocolordoppler de carótidas e vertebrais mostrou discreta placa ateromatosa no bulbo esquerdo e fluxo reverso na artéria vertebral esquerda, sugerindo obstrução a montante na artéria subclávia esquerda.

Foi encaminhada ao serviço de cirurgia vascular, onde se realizou angiografia dos vasos do pescoço, e foi confirmada oclusão no segmento proximal da artéria subclávia esquerda (figura 1).

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Figura 1. Angiografia mostra obstrução da artéria subclávia em sua origem

Submetida a angioplastia percutânea transluminal e implante de stent com correção da lesão e normalização do fluxo em artéria vertebral esquerda (figura 2), sem intercorrências e está assintomática após cerca de vinte meses do procedimento.

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Figura 2. Angiografia mostra recuperação da luz da artéria subclávia após angioplastia percutânea e restabelecimento do fluxo na artéria vertebral

DISCUSSÃO

Nas lesões obstrutivas das artérias dos troncos supra- aórticos, a artéria subclávia é acometida com maior frequência, podendo causar insuficiência arterial cerebral ou dos membros superiores.3-8 A artéria subclávia esquerda é mais acometida pela doença aterosclerótica que a direita e está envolvida em 70% dos casos de pacientes sintomáticos. 3

O tabagismo é um fator de risco presente em 78% a 100% dos casos, e a doença arterial coronariana concomitante está presente em 27% a 65% dos pacientes.8

A estimativa da prevalência de doença oclusiva isolada da artéria subclávia é difícil, pelo fato de muitos pacientes serem assintomáticos. Uma razão para a escassez de sintomas é a grande rede de circulação colateral presente e a evolução lenta, muitas vezes benigna, da doença oclusiva subclávia.³

Os mecanismos dos sintomas podem ser de natureza hemodinâmica ou embólica. Esses sintomas parecem ocorrer apenas quando o exercício do membro superior aumenta a demanda de fluxo sanguíneo e o “roubo” à circulação cerebral posterior.³

As lesões sintomáticas estão associadas a lesões oclusivas de artérias vertebrais e carótidas em 35% a 85% dos pacientes, não tendo sido encontrada na doente em estudo. Em geral, é provável que essas lesões causem insuficiência vertebrobasilar devido à progressão da doença aterosclerótica, trombose ou ateroembolização, associadas ou não com lesões das artérias vertebrais, carótidas e inominadas.³

A dopplerfluxometria e o ecocolordoppler são importantes para a triagem diagnóstica, apesar de a arteriografia digital permanecer como padrão-ouro. ³ No presente caso, o ecocolordoppler e a arteriografia digital, em conjunto com o exame clínico, permitiram o diagnóstico da síndrome.

Na maioria das vezes, o tratamento apropriado é conservador, mas, às vezes, quando os sintomas o exigem, há lugar para cirurgia arterial reconstrutiva ou, ainda, para a angioplastia transluminal percutânea.5

Tradicionalmente, a cirurgia de revascularização é a opção de tratamento preferida, com satisfatório resultado em longo prazo. Entretanto, nas últimas duas décadas, a angioplastia por balão de doença dos vasos supra-aórticos com oclusão localizada tornou-se outra opção terapêutica.7

A angioplastia transluminal percutânea foi usada pela primeira vez para tratamento de estenose de artéria subclávia em 1980. Contudo, esse procedimento pode ter complicações como reestenose, trombose e derrame.6

Existem ainda algumas dúvidas sobre a melhor conduta para o fenômeno angiográfico do roubo subclávio. Todavia, quando o fenômeno é associado com manifestações clínicas como vertigem, ataxia, distúrbios visuais, déficit motor, confusão ou síncope, alguns autores têm recomendado tratamento da artéria subclávia sintomática com angioplastia e ou stent. A abordagem endovascular parece ser opção segura e menos invasiva no tratamento desse tipo de lesão.6

Com o advento das técnicas endovasculares (angioplastia e implante de stent), novos métodos de tratamento das lesões de troncos supra-aórticas tem sido desenvolvidas com resultados satisfatórios,  com baixa mortalidade, menos tempo de hospitalização e elevadas taxas de sucesso.³

Em observação durante dez anos de seguimento de 110 pacientes submetidos à angioplastia por lesão obstrutiva de artéria subclávia proximal, constatou- se que o tratamento não é somente eficaz em curto prazo, mas também no longo prazo, e que a patência em cinco anos foi 89%.7

Em artigo de revisão, descreveu-se que após a introdução da angioplastia transluminal percutânea em 1980 para tratamento da lesão obstrutiva da artéria subclávia, cada vez mais se indica o procedimento como conduta de escolha, e que as taxas de complicações imediatas são menores de 10% e são em menor grau quando comparadas às complicações cirúrgicas.8

No presente relato de caso, os autores puderam observar o sucesso do procedimento endovascular, com a correção da lesão da artéria subclávia esquerda e o restabelecimento do fluxo na artéria vertebral ipsilateral.

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